はじめに
こんにちは。精神科医として心の健康に関する情報を発信している、精神科医ブロガーのペン先生(@mirai_mental)です。
令和4年度の精神保健福祉法の改正により令和6年4月1日から施行される法律の改正の内容について、精神科医がわかりやすく解説していこうと思います。
令和6年4月1日施行分の概要
令和6年4月施行分の概要
- 医療保護入院の期間の法定化と更新の手続き
- 家族等が同意・不同意の意思表示を行わない場合の取扱い
- 措置入院時の入院必要性に係る審査
- 医療機関における虐待防止の措置の義務化
- 虐待を発見した者から都道府県等への通報の義務化
- 地域生活への移行を促進するための措置
- 入院者訪問支援事業
- 自治体の相談支援の対象の見直し
- 市町村への支援に関する都道府県の責務
おもに以上の9点が厚生労働省の資料においてあげられていた変更点になります。
それぞれの項目について簡潔に説明していきます。
今回は変更点が多いので、一つ一つじっくり見ていきましょう！
医療保護入院の期間の法定化と更新の手続き
内容の骨子
医療保護入院の入院期間は、最大６ヶ月以内で省令で定める期間とする。
入院中の指定医による診察の結果、患者に同意能力がなく、入院の必要があると判断した場合に限り、以下の要件を満たすことで入院の期間を更新できる。
条件
・対象患者への退院支援委員会の開催（入院継続に当たって必要な退院支援措置の検討）
・家族等に連絡した上で、同意を確認（同意又は不同意の意思表示がないことの確認）
・更新届の提出（定期病状報告は必要なくなる）
こちらは今回の改正の目玉の一つともいえる変更点です。
これまで、医療保護入院者に関しては定期病状報告書の提出が12ヶ月ごとに必要となっていました。しかし、法改正により定期病状報告書は不要となり、上記の条件を満たすことで必要に応じて更新が可能ということになっています。
入院期間を法定化して、一定期間ごとに入院の要否を確認する形になるね。
ちなみに気になる「省令で定める期間」の詳細に関しては、以下の通りとなっています。
これらの厚生労働省令で定める期間は、当該医療保護入院から６月を経過するまでの間は３月とし、６月を経過した後は６月とする。
要するに、最初は三か月、それ以降は半年ということになります。
家族等への同意の求めについて
ややこしいのが条件となる「家族等の同意」です。ここはちょっと複雑なのですが、大事なところなので厚労省の通知の内容を簡略化しつつしっかりと掘り下げていきます。
（１） 精神科病院の管理者は、家族等に対し、更新の同意を求めるときは、同意をした家族等に対し、次の事項を通知しなければならない。
通知する事項
イ 更新に係る医療保護入院者が、法第 33 条第６項第１号に該当する旨及びその理由
→つまり指定医が診察した結果、医療保護入院が必要な状態であるということ
ロ 更新に係る医療保護入院者について、法第 33 条第６項第２号の規定による審議が行われたこと
→つまり退院支援委員会が行われたということ
ハ 更新後の入院期間
ニ （４）に定める日までに家族等から不同意の意思表示を受けなかったときに家族等の同意を得たとみなすこととする場合は、その旨及び（４）に定める日の日付
要するに、医療保護入院継続の必要があるので、このくらいもう少し入院期間を延ばしましょう、ということを通知するわけだね。
（２） 精神科病院の管理者は、（１）にかかわらず、当該家族等が次のイ～ホのいずれかに該当する場合は、当該家族等以外の家族等に対し、更新の同意を求めることができる
以下のケースに該当する場合
イ 家族等に該当しなくなったとき。
ロ 死亡したとき。
ハ その意思を表示することができないとき。
ニ 更新の同意又は不同意の意思表示を行わないとき。
ホ （１）による更新の同意の求めに対し、不同意の意思表示を行ったとき。
（３） （１）及び（２）による通知は、やむを得ない場合を除き、入院期間満了日の１月前から２週間前までの間に行うものとする。やむを得ない場合とは、
- （１）の通知をした後、その家族等が（２）のイからホのいずれかに該当することが判明し、それ以外の家族等に（２）の通知をした
- 退院予定であった医療保護入院者が入院期間満了日の直前に病状が悪化し更新が必要となった
等のような場合である。
次がすこし特殊なので、注意しましょう。
（４） （１）の通知をした場合、厚生労働省令で定める日までにその家族等のいずれの者からも更新について不同意の意思表示を受けなかったときは、同意を得たとみなすことができる。この日とは、医療保護入院者の入院期間満了日前であって、（１）の通知を発した日から２週間を経過した日とする。
（５） 以下のような場合は（４）の家族等の同意を得たものとみなすことができない。
以下のケースに該当する場合
イ 精神科病院の管理者と（１）の通知に係る家族等との連絡が定期的に行われていないとき。（定期的とは入院中に２回以上、病院職員と家族等とが、対面や電話等で連絡を取れている状態）
ロ 精神科病院の管理者が、（１）の通知を発してから更新までの間に、その家族等が（２）のイからニまでのいずれかに該当することを把握したとき。
ハ （２）の通知がされたとき。
ニ （１）の通知を発した日から２週間を経過した日が当該医療保護入院者の入院期間満了日を経過するとき。
家族と一定の連絡が取れていない状態や、有効な同意者でなりえない場合、そして通知が入院期間満了の直前になってしまう場合などは、みなし同意とすることは不適切だということになります。
（６） 市町村長に更新の同意を求めるときは、（１）から（５）までの手続は適用されない。
更新の届け出について
精神科病院の管理者は、更新をしたときは、10 日以内に、更新に同意した者の同意書を添え（みなし同意の場合はその旨を示し）、都道府県知事及び指定都市の市長に届け出る必要があります。
さて、この更新については、以下のように図にまとめてみました。時系列的にみると分かりやすくなると思います。
退院促進に関する処置
退院支援委員会等に関する変更点としては、以下の点が大きな変更点となります。
変更点の骨子
- 退院支援委員会の参加者について、主治医が指定医でない場合に指定医の出席が不要となる
- 退院後生活環境相談員となる資格者に、公認心理士が追加された
これまで退院支援委員会では、主治医が精神保健指定医でない場合は、主治医に加えて指定医も出席することが求められていました。
しかし、今回の改正ではその場合、指定医の参加は不要になるように改められました。
家族等が同意・不同意の意思表示を行わない場合の取扱い
内容の骨子
- 当該家族等がどうしても同意・不同意の判断ができない場合には、家族等は意思表示を行わないこととすることができるようになる。
- 家族等の全員が意思表示を行わない場合には、医療機関は市町村⾧同意の申請ができるようになる
これまで医療保護入院には、家族等または市町村長の同意が必要でした。この家族等に関して、どうしても同意や不同意が出来ない場合の対応が新たに定められました。
これはどういうケースが想定されるかというと、いわゆる同意者に該当する家族が生存しているけれども数十年間顔を合わせたこともないなど、本人の利益を勘案して同意や不同意の判断をすることが難しいケースについて適応されうるといえます。
このような場合に、家族等は「意思表示を行わない」選択ができるようになり、それでも入院加療が必要と判断される場合に、市町村長に同意の申請を行うことができるようになります。
措置入院時の入院必要性に係る審査
内容の骨子
- 従来の医療保護入院時の審査に加え、措置入院時にも精神医療審査会において入院必要性に係る審査が必要となる。
これまで医療保護入院の届け出は「医療保護入院者の入院届」を提出することによってなされ、その内容は精神医療審査会において入院が適切かどうか審査が行われてきました。措置入院の場合は「措置入院に関する診断書」を都道府県に提出する流れになっています。
都道府県知事等は、法第 29 条第１項の規定による措置入院の措置を採ったときは、当該入院措置に係る入院中の者の症状その他厚生労働省令で定める事項を精神医療審査会に通知し、当該入院中の者についてその入院の必要性があるかどうかに関し、審査を求めなければならない精神保健福祉法
ここで主語になるのは、都道府県知事です。都道府県知事が措置入院の措置をとったときは、それを精神医療審査会に知らせて審査を仰ぐことになるわけです。
この改正によって、措置入院の必要性に関しても医療保護入院同様、精神医療審査会が審査することになります。
内容の骨子
- 病院の管理者は、虐待防止のための研修を行ったり、相談体制の整備をしたりする必要があり、指定医はそれに協力しなければならない。
今回の改正では、虐待防止についての内容がいくつか盛り込まれています。まず一つはこの虐待防止措置の義務化になります。
厚生労働省の提供している資料では、こうした虐待への対策について、従事者への研修や患者への相談体制の整備等の虐待防止等のための措置の実施を、精神科病院の管理者に義務付けるという記載がされています。
つまり具体的に言えば、虐待防止のための委員会を設けたり、医療従事者への研修や虐待相談の窓口を設けるといった措置をとるなどの対策が求められているといってよいでしょう。
虐待を発見した者から都道府県等への通報の義務化
内容の骨子
- 病院内で業務従事者による障害者虐待を発見した場合は、誰もが都道府県に通報しなければならない。
- 業務従事者は、この通報をしたことを理由として、解雇その他不利益な取扱いを受けない。
- 通報を受け、都道府県が必要と判断した場合、実地監査において、指定医は虐待を受けたと思われる患者の診察をすることがある。
- 都道府県知事は、必要があると認める場合、病院の管理者に対して、報告や診療録等の提出を命じ、立入検査を行うことができる。また、改善計画や必要な措置を命じることができる。
- 都道府県知事は、毎年度、業務従事者による障害者虐待の状況等について公表する。
また、続いて虐待を発見した者への通報の義務化も新たに加わりました。この通報先は都道府県であり、また通報者は管理者等に限定されておらず、だれもが通報をすることが可能です。
また、通報者の保護や都道府県による虐待状況の公表についても法律で定められました。
地域生活への移行を促進するための措置
内容の骨子
- 退院後生活環境相談員について、措置入院者にも選任することを義務化。
- 地域援助事業者（※）の紹介（現行努力義務）を義務化するとともに、措置入院者にも適用。
- 医療保護入院者退院支援委員会について、入院後１年を経過する者に対しても開催する。（更新の際に必要となる）
地域生活への移行促進のための措置として、上記のような変更点が定められました。
これまで医療保護入院者を対象として選任を義務化していた退院後生活環境相談員を、措置入院者にも選任するように義務付けられました。
地域援助事業者とは、医療保護入院者が退院後に利用する障害福祉サービス及び介護サービスについて退院前から相談し、医療保護入院者が地域生活に移行できるよう、特定相談支援事業等の事業者や、事業の利用に向けた相談援助を行う者のことです。
これについても現行の努力義務から義務となり、措置入院者にも適応されることとなりました。
また退院支援委員会に関しても、これまでは入院後一年を経過した者に関しては義務とはされていませんでした（その代わり定期病状報告書に理由を記載する必要があった）が、今回の改正では開催することが更新の際に条件として必要になりました。
入院者訪問支援事業
内容の骨子
- 市町村長同意による医療保護入院者を中心に、本人の希望に応じて、傾聴や生活に関する相談、情報提供等を役割とした訪問支援員を派遣。
- 都道府県等が訪問支援員を選任、研修等を実施。
「入院者訪問支援事業」は、市町村長同意による医療保護入院者等を対象に、外部との面会交流の機会を確保し、その権利擁護を図ることを目的とした制度です。
都道府県知事等が行う研修を修了した入院者訪問支援員が、患者本人の希望により、精神科病院を訪問し、本人の話を丁寧に聴くとともに、必要な情報提供等を行います。
自治体の相談支援の対象の見直し
内容の骨子
- 市町村等が実施する精神保健に関する相談支援について、精神障害者のほか精神保健に課題を抱える者も対象となる。
精神保健の相談支援業務について、精神障害者だけではなくより門戸を広げて対応していくということになります。「精神保健に課題を抱える者」と漠然としていますが、その詳細については、省令によって以下のように定められています。
第三十一条 法第四十六条の厚生労働省令で定める者は、保健、医療、福祉、住まい、就労その他日常生活に係る精神保健に関する課題を抱える者とする。厚生労働省令第百四十四号
市町村への支援に関する都道府県の責務
内容の骨子
- 都道府県は、市町村が行う精神保健に関する相談支援に関し、市町村への必要な援助を行うよう努めなければならない。
都道府県は、市町村が行う相談支援業務について、必要な援助をするように定められました。これに関しては簡単に触れる程度にしておきます。
移行期間中の位置づけ
少し話を最初に戻します。
医療保護入院期間の法定化の内容に関して、施行日時点での入院者については、以下のような経過措置が定められています。
これもまた結構複雑なので、じっくり解説していきます。
一.令和６年４月から９月までの取扱い
退院支援委員会の開催と入院期間の設定
（１） 入院期間が令和６年４月から９月までの間に経過する場合、退院支援委員会を開催する
（２） 審議の結果、医療保護入院を継続する必要があると認めるときは、入院期間及び退院に向けた取組の方針を定める
（３） 令和６年４月から９月までの間に、（１）及び（２）により継続して入院させることとなった場合、二の手続によらず、引き続き入院させることができる
（４） （２）により定めた入院期間満了日が令和６年 10 月以降となる場合は二の手続を実施する
定期病状報告の取扱い
令和６年４月以降施行日時点入院者について、定期病状報告を行うこととされていたものについて、報告は不要となります。
2継続入院前の手続
（一） 継続入院に係る委員会の開催
（二） 家族等に対する継続入院の同意の求め
3 継続入院後の入院期間
６月以内の範囲内の期間を定めた上で、継続入院させることとする。
4 継続入院後の手続き
この辺りは、新しい制度と同様です。入院継続について家族や本人への告知と、届け出をするという形になります。
（一） 継続入院に係る医療保護入院者及びその家族等への告知（書面）
（二） 継続入院の届出
継続入院を行った場合は、書面で家族と本人に告知し、継続入院について届け出をすることが必要になります。
おわりに・参考資料
いかがでしたでしょうか。令和6年度からの精神保健福祉法の改正項目について、足早にですがまとめてみました。
正直言って医療保護入院の入院期間や同意、移行期間の取り扱いに関しては、内容が複雑で理解するのに苦しむようなところもあると思います。この記事でも、一部を簡略化してまとめているので、十分でないところも多いです。
今回参考にした資料については、以下に紹介いたしますので、ぜひ参考にしてみてください。
参考資料
厚生労働省の特集ページ
令和４年精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部改正について
説明会資料・通知等
「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等の一部を改正する法律の施行に伴う厚生労働省関係省令の整備及び経過措置に関する省令」の公布等について（通知）
最後までお読みいただきありがとうございました。
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